スタッフ一人体制でもヒューマンエラーを防止。誤薬ゼロの継続とスタッフの意識向上へ

兵庫県伊丹市のグループホーム「たのしい家 伊丹堀池」では、2024年春より服薬支援システム「服やっくん」を導入し、現在は18名のご入居者さま全員を対象に活用されています（2025年11月時点）。

介護スタッフが主体となって服薬業務を行うなか、システムが「第2の目」として機能することで、ダブルチェックと同等の確認体制を構築。誤薬事故ゼロを継続されています。

今回は、その具体的な取り組みと成果について、施設管理者の豆塚様と、運営母体である株式会社ケア21 有料老人ホーム推進チームマネージャーの﨑谷様に伺いました。

豆塚様：「グループホームでは、入居者数が少ないため、人違いや取り違えといった誤薬事故が発生するケースは少ないですが、より一層の安全性を追求し、ヒューマンエラーによる間違いや飲ませ忘れのリスクを未然に防ぐ仕組みが必要だと考えていました」

グループホームの特性上、入居者の生活支援を中心に日々さまざまなケア業務が発生します。そのなかでも服薬管理には万全を期す必要があります。

そこで、スタッフ一人でも確認不足を防ぎ、正しく服薬管理が行える「服やっくん」の導入を決定されたのです。

「服やっくん」の導入により、服薬のフローは次のように変化しました。

「服やっくん」導入前の業務フロー

「服やっくん」導入後の業務フロー

豆塚様：「『服やっくん』というパートナーと一緒に、ダブルチェックをしてもらえるようになった感覚です。一つひとつの手順をシステムがガイドしてくれるので、一人でも漏れのない確実な業務フローが確立できたといえますね」

これまで「声出し確認」のみだったチェック作業を「服やっくん」に置き換えたことで、顔写真での本人確認や、服用タイミングの誤りを知らせるアラート機能を頼りにできるようになりました。これらの機能が確かなストッパーとして働き、インシデントの未然防止に大きく役立っていると実感いただいています。

「服やっくん」の導入は、誤薬事故を防ぐだけでなく、スタッフの意識にも前向きな変化をもたらしました。

豆塚様：「誤薬がなくなったという具体的な効果はもちろんですが、スタッフの服薬管理における安全意識が明らかに高まったことも大きな恩恵だと感じています。
というのも、正しく手順を踏まないとシステムでNGが出るため、適度な緊張感を持って業務にあたるようになったのです。

システムを活用することで、スタッフ一人ひとりが『絶対にミスを起こさない』という意識を持つようになりました。
その一環として『服やっくん』では防げない落薬防止についても対策を考えるようになり、実際に取り入れました」

落薬防止アイディアのひとつが「黒いおぼんの上に薬包と飲水をセットする」こと。

一包化する際に、思いがけず錠剤がすべり落ちてしまっても、錠剤は白っぽい色が多いので見つけやすいためです。また、フチのあるおぼんを採用することで、服用時に転がっても、床へ落ちにくいという工夫がなされています。

「服やっくん」の導入がきっかけとなり、施設全体で服薬に対する緊張感と意識が一層高まったことで、落薬事故もほとんど発生しなくなりました。

最後に、ケア21のさまざまな施設を統括管理する﨑谷様に、小規模施設におけるシステム活用の意義を伺いました。

﨑谷様：「ケア21では、100名を超える大規模な施設から、『たのしい家 伊丹堀池』のような十数名程度の小規模な施設まで運営していますが、規模にかかわらず誤薬が重大な問題であることに変わりはありません。

なかでも、介護スタッフが中心となって服薬管理を担うグループホームでは、一人でより確実な服薬管理ができる『服やっくん』の役割はとても大きいと感じています」

これまでは、刻々と変化する現場状況下においても、「人違い」や「飲ませ忘れ」を防ぐためのダブルチェック体制をいかに築くかが課題となっていました。

しかし、「服やっくん」を頼もしいパートナーとして迎え入れ、システムによる確認体制を構築したことで、誤薬につながるリスクを未然に防止。

結果として誤薬事故ゼロを確かなものとし、スタッフが安心して業務に集中できる質の高い服薬管理体制が確立できたことが伝わってきました。

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